Перкутанная нефролитотрипсия

Имевшая первоначально прикладное значение методика чрескожного пункционного удаления камней развилась в самостоятельное оперативное пособие - перкутанную нефролитотомию (ПНЛТ), которая на сегодняшний день способна избавить пациента от множественных или коралловидных камней почек, и выполняется более чем у 70% пациентов, оперируемых по поводу коралловидного нефролитиаза (КНЛ). В 1955г. W.E. Goodwin с соавт. впервые описали методику чрескожного нефростомического доступа. Двадцатью годами позднее I. Femstrom и В. Johansson (1976г.) впервые сообщили о выполнении перкутанной нефролитотомии. Первоначально удалялись только камни, размер которых не превышал диаметра нефростомического хода. С развитием техники создания множественных чрескожных нефро- стомических доступов показания к выполнению чре-скожной нефролитотрипсии расширили на крупные и множественные камни [14, 2,6,24,21]. Перкутанная рентген-эндоскопическая хирургия применяется для решения сложных клинических задач: лечение ко-ралловидных и множественных камней почки, крупных камней верхней трети мочеточника, а также хи-рургической коррекции сужений и стриктур пиелоу- ретерального сегмента [11,23,18].

В настоящее время для контактного интракорпорального разрушения камня используют лито- трипсию в четырех вариантах технического испол-нения в зависимости от источника энергии: 1. уль-тразвуковая; 2. электрогидравлическая; 3. пневмати-ческая; 4. лазерная. В 1977 году K.Kueth с соавт. применили ультразвуковую контактную литотрипсию у больного с коралловидным камнем почки через послеоперационную нефростому. Через 5 лет, в 1982 г. P. Aiken с соавт. для этого использовали чрескож-ный пункционный доступ. Позже была создана спе-циальная аппаратура для ультразвукового контактно-го дробления камней почек любого размера, а лито- трипсия осуществлялась под визуальным контролем in situ через нефроскоп. Риск повреждения почечной ткани при использовании ультразвукового источника энергии для разрушения камня почти отсутствует, что делает применение этого метода лечения все бо-лее распространенным [6]. Другим способом дезин-теграции камня почки при ПНЛТ является контактная электрогидравлическая литотрипсия. Преимуществом этого метода чрескожной дезинтеграции камня являются его технические и физические особенности. К техническим преимуществам метода отно-сится небольшой диаметр рабочего зонда литотриптора и его гибкость, что позволяет использовать его с любым ригидным и гибким нефроскопом. К физиче-ским преимуществам метода относят то, что при кон-тактной электрогидравлической литотрипсии ударная волна в 2-3 раза быстрее разрушает камни, чем при ультразвуковой литотрипсии. Однако при этом методе лечения, если нет хорошей видимости камня и тесного контакта между рабочим зондом литотриптора и камнем, возможно повреждающее действие ударной волны на почечную ткань [9,40]. Современные методы визуализации позволяют осуществлять прицельное введение инструмента на камень под по-стоянным контролем. В настоящее время в распоряжении врача есть методы визуализации, обеспечивающие как двухмерное изображение (обзорная, экс-креторная урография, ультразвуковое сканирование в В-режиме), так и трехмерное [рентгеновская ком- пьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография, трехмерное ультразвуковое исследование (ЗБ-УЗИ), мультиспиральная КТ (МСКТ)]. В связи с этим осложнения перкутанных методов лечения нефролитиаза снижаются, а эффективность и возможности его использования повышаются [1,27, 28,32,33].

Имеется опыт выполнения ПНЛТ под контро-лем КТ, особенно при наличии у пациента аномалии почек, ожирения, кифосколиоза и других обсто-ятельств, затрудняющих проведение операции [22]. Есть сообщения об использовании МСКТ как при выборе вариантов лечения, оптимальных для паци-ента, так и для предотвращения некоторых осложнений ПНЛТ [24]. Моделирование пункционного хода с помощью МСКТ у больных, которым планируется ПНЛТ, позволяет операторам избежать возможных повреждений плевры, легких, селезенки, печени и ободочной кишки, определить возможность удаления конкрементов из отдельных доступов [31,32, 33]. Сегодня применяются технологии, позволяю-щие объединить преимущества различных методов исследования. В частности, существует возможность наложения проекции пункционного канала, выпол-няемого под ультразвуковым контролем, на рентге-новские изображения [32]. Разработаны системы ла-зерного наведения, позволяющие с достаточной точностью (более, чем в 80% случаев) воспроизвести во время операции доступ, намеченный по данным КТ [38]. Есть сообщения об использовании при планировании доступа к конкременту почки стереолитогра- фических слепков с чашечно-лоханочной системой (ЧЛС), выполненных по данным КТ [38]. На основании данных МСКТ и 3Б-УЗИ можно учесть особенности сосудистой архитектоники почки и предотвратить ранение отдельных крупных сосудов, предположить участки, доступные и недоступные для работы ригидным эндоскопом, выбрать необходимый диаметр рабочего кожуха, по плотности камня определить наиболее предпочтительный метод литоде- струкции [13,15,31,32,33,38]. Отсутствие четких алгоритмов выбора доступа к камню, в зависимости от индивидуальных особенностей ЧЛС и конкремента, не позволяет раскрыть все возможности современных методов лечения, и главным ориентиром хирурга остается его личный опыт. На наш взгляд, одним из приоритетных направлений развития методики ПНЛТ является разработка алгоритмов выбора до-ступа к камню почки в соответствии с информацией об индивидуальных особенностях конкремента и ЧЛС у пациента.

Предпосылки успешности ПНЛТ закладыва-ются уже на этапе создания антеградного доступа к конкременту, от правильно созданного чрескожного доступа во многом зависит успех последующей ли- тоэкстракции. По мере накопления опыта и совер-шенствования оборудования процесс создания чре-скожного доступа к конкременту из многоэтапного все чаще становится одноэтапным, особенно при использовании новых нефроскопов, позволяющих выполнить прямой осмотр чашечно-лоханочной си-стемы, увидеть камень и непосредственно глазом следить за процессом его разрушения и извлечения. Считается [17], что периферический конец опти-мального пункционного канала должен быть распо-ложен вблизи задней подмышечной линии. Более латеральное расположение точки вкола сопряжено с увеличением вероятности повреждения соседних ор-ганов и допустимо только у тучных пациентов [20], у которых латеральные отделы ободочной кишки бывают смещены несколько вентрально. Нефростоми- ческий доступ, сформированный более медиально, будет неудобным для пациента, который в послеоперационном периоде, из-за неудачного расположения нефростомы, не сможет лежать на спине, а также чреват пережатием нефростомической трубки под тяжестью больного. Желательно, чтобы пункционный канал располагался субкостально: это позволяет практически наверняка избежать осложнений, связанных с повреждением плевры. Однако, при пункции верхней чашечки из подреберного доступа развитие пневмоторакса все же вероятно в 3% случаев [5]. Нередко ситуация требует формирования меж- реберного доступа. Есть рекомендации о выполне-нии такого доступа на выдохе [7]. В этом случае бо-лее латеральная пункция, выполненная между кончиками XI и XII ребер, безопаснее, чем медиальная пункция между их основаниями. Формирование ме-диального доступа сопряжено с повышением вероятности ранения крупных сосудов почки, ограничением подвижности нефроскопа и неадекватным функционированием нефростомы в послеоперационном периоде. Чрезмерно латеральная пункция повышает вероятность повреждения ободочной кишки. Такие осложнения, как ранение легких, плевры, печени, селезенки вероятны в первую очередь при операциях, выполненных из верхнего межреберного доступа.

Осложнения ПНЛТ. Как и при выполнении других медицинских методик, произведение ПНЛТ может быть сопряжено с различными осложнениями [11,8,23]. Эти осложнения могут возникать как на этапе создания нефростомического доступа, так и непосредственно во время литотрипсии и удалении фрагментов камня. Самым распространенным осложнением при проведении ПНЛТ считается кро-вотечение из паренхимы почки, что по данным одних авторов [7] составляет 4,13%, других - 3,0% [36]. Весьма часто источником кровотечения являются стенки пункционного канала. Интенсивная гемату-рия, развивающаяся во время нефроскопии, как пра-вило, происходит при повреждении сосудов форник- са, вследствие переполнения чашечно-лоханочной системы промывной жидкостью. Достаточно редко происходит непосредственное повреждение крупных венозных сосудов, и при введении контрастного вещества в ЧЛС контрастируются сегментарные и почечные вены.

Повреждения ЧЛС в виде перфорации какой- либо части собирательной системы почек во время перкутанной нефролитотомий случаются отно-сительно часто.W.J.Lee и соавт [30] отметили экс- травазацию контрастного вещества в 7% выполнен-ных ими операций. Небольшие повреждения подобного рода не требуют дополнительных вмешательств и заживают при наличии нефростомического дренажа. Гораздо реже при проведении ПНЛТ возможны перфорация лоханки, повреждения легких и плевры [5,7]. Во время ПНЛТ температура пациента снижается в среднем на 1^oС. Риск гипотермии выше у женщин и зависит от объема использованной перфу- зионной жидкости, наличия операционного термозащитного белья, однако в целом, особенно при использовании неподогретого перфузионного раствора, она развивается почти у половины пациентов, что может способствовать длительному кровотечению [15]. В результате экстравазации перфузионного раствора или форникального рефлюкса водная перегрузка организма может привести к нарушению электролитного баланса и декомпенсации сердечных заболеваний. Растяжение ЧЛС перфузионной жидко-стью может посредством вазо-вагальных рефлексов привести к внезапной остановке дыхания и сердеч-ной деятельности [3]. Удаление почки - вынужденная мера, к которой по данным крупномасштабных исследований, приходится прибегать в 0,1-0,3% проведенных ПНЛТ [13,15]. Летальность после ПНЛТ составляет от 0,1 до 0,3% [15], в основном по при-чине сердечно-сосудистых осложнений, в частности развития инфаркта миокарда.

ПНЛТ при лечении коралловидного нефролитиаза как в качестве монотерапии, так и “сендвич”- терапии. Вопросы о показаниях и противопоказаниях к чрескожному лечению крупных и коралловидных камней почек до сих пор вызывают широкую дискуссию, несмотря на то, что еще в 90-ых годах прошлого столетия американские врачи J. Segura et al. [36] проанализировали результаты чрескожного удаления камней в различных сочетаниях дополнительных процедур у 1000 больных, выполненных в урологической клинике Мейо (США). Эффективным оказалось лечение у 98% больных. H.N. Winfield et al. [41] удалось успешно разрушить коралловидные камни с помощью ПНЛТ в сочетании с ультразвуковой литотрипсией у всех 18 наблюдаемых ими больных, однако у 9 (50%) из них - в два этапа. C.Toth et al. [39] с помощью такой же методики удалили коралловидные камни почек у 106 больных. N. Hetto et al. [35] считают, что ПНЛТ крупных и коралловидных камней у больных, с предшествующими открытыми операциями на почке, сопровождается большими техническими трудностями и дает большой процент осложнений. Эффективность ПНЛТ авторы отмечают у 74% больных с коралловидным нефролитиазом.G.G. Tailly [37] считает перкутанную нефролитотомию, в сочетании с ультразвуковой или электрогидравлической контактной литотрипсией, эффективным методом лечения с относительно небольшим количеством осложнений. Однако, другие исследователи [26,34] считают более целесообразным чрескожную нефролитотомию сочетать не с контактной (ин- тракорпоральной), а с дистанционной (экстракорпоральной) ударно-волновой литотрипсией.

Некоторые авторы [29] полагают, что применение ПНЛТ, в сочетании с контактным разрушением коралловидного камня, особенно при нерасширенной чашечно-лоханочной системе, является технически трудным, а поэтому малоэффективным мето-дом лечения, в связи с чем рекомендуют чаще прибегать к дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) или открытым операциям. В.П. Александров и соавт. [3] применяли перкутанную нефролитола- паксию и ее сочетание с последующей ДУВЛ при их благоприятном для пособия расположении и размерами камня до 2-3 см в диаметре, а также при коралловидных более крупных камнях, но при расположении в экстраренальной лоханке или в чашечке. А. Г. Мартов и Н.А. Лопаткин [11] на большом (267 па-циентов с коралловидными камнями почек) фактическом материале пришли к заключению, что применение комбинированных методов повышает эффективность лечения “осложненных” форм мочекаменной болезни (МКБ). Нагляднее всего это продемонстрировано при комбинированном применении ПНЛТ и ДУВЛ. Всем пациентам была выполнена перкутанная нефролитотрипсия. В большинстве случаев потребовалось одно перкутанное вмешательство (192 пациента, 71,9%), а в 55 (20,6%) случаях выполнена “сэндвич”-терапия. У 2-х больных, из-за смещения нефростомы и кровотечения, выполнена нефрэктомия. Все другие осложнения были типичны для пер- кутанной хирургии МКБ и купированы консервативно. Показатель Free stone после комбинированного применения ПНЛТ и ДУВЛ составил 92,5%, а часто-та осложнений, требовавших “открытого” оперативного вмешательства - 0,1%, что позволяет, по мнению авторов, считать использование ПНЛТ методом выбора для самостоятельного или комбинированного с ДУВЛ лечения крупных, множественных корал-ловидных камней.

Об успешном применении ПНЛТ как моно-терапии, так и в структуре комбинированного лечения при коралловидном нефролитиазе сообщают Ю.Г. Аляев с соавт. [4], указывая, что основным видом вмешательства была одноэтапная операция (ПНЛТ) - у 25 (78,1%) пациентов, а у 7 (21,9%) больных ПНЛТ была выполнена как первый этап лечения. В диссертационной работе С.А. Камыниной [10]приводятся сравнительные результаты опера-тивного лечения КНЛ (преимущественно с полным коралловидным камнем, занимающим всю чашечно-лоханочную систему) в 2-х группах больных, из ко - торых в одной проводилось комбинированное лече-ние КНЛ с использованием современных технологий (ДУВЛ и ПНЛТ), а в другой- открытое оперативное вмешательство (пиелонефролитотомия или сек-ционная нефролитотомия). Автор заключает, что при комбинированном лечении КНЛ длительность пребывания в стационаре и время общей нетрудоспо-собности значительно больше, чем в группе пациентов, которым выполнялось открытое оперативное вмешательство. Данное обстоятельство можно объ-яснить тем, что, несмотря на менее инвазивный характер эндоскопического вмешательства (ПНЛТ) и минимальную травму паренхимы почки по сравне-нию с открытой операцией (пиелолитотомия и пиелонефролитотомия), при комбинированном подходе необходима послеоперационная реабилитация почки перед проведением второго этапа лечения (ДУВЛ). В свою очередь не всегда удается за один сеанс ДУВЛ избавить пациента от клинически значимых резидуальных фрагментов камня, что также увеличивает сроки лечения, так как требует определенного срока реабилитации почки между сеансами ДУВЛ. Ана-логичное мнение высказывают и другие авторы [19], считающие, что в тех случаях, когда основная масса коралловидного камня локализована в периферии чашечек, особенно в чашечках с обструкцией, для уда-ления камня необходимо произвести несколько перкутанных доступов и несколько сеансов ДУВЛ, что может оказаться малоэффективным при выраженном снижении функции почки. Авторы рекомендуют прибегать к открытому оперативному вмешательству.

Таким образом, ПНЛТ является достаточно эф-фективным методом как самостоятельного лечения КЛТ, так и в составе комбинированной (“сендвич”) терапии. По сути, исходя их данных литературы, любая, примененная изолированно, современная малоинвазивная технология лечения окажется недостаточно эффективной в лечении осложненных форм МКБ. В то же время, сочетанное применение методик уже гипотетически может навести на мысль об их возможном потенцировании. Первоначально все эти методики использовались в различной последовательности или комбинациях, однако на сегодняшний день последовательный подход, включающий первичную ПНЛТ с последующей ДУВЛ резидуальных фрагментов, стал предпочтительнее и включает повторные сеансы нефроскопии и литотрипсии для достижения максимального освобождения почки от конкремента. Однако, при наличии сопутствующих (неизбежных!) осложнений, успех в достижении полного освобождения почки от камня при помощи одной лечебной опции может перевесить риски, сопутствующие дополнительным, менее инвазивным вмешательствам. Не менее важным вопросом, определяющим окончательный результат лечения, является функциональное состояние почки в отдаленном послеоперационном периоде, которое так-же требует более детального изучения. Все это определяет актуальность изучения проблем комбиниро-ванного оперативного лечения коралловидного неролитиаза. 

Список литературы 

1. Агзамов Р.Ш. Современные методы рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации при эндоурологическом лечении мочекаменной болезни. Дис. канд. мед. наук. Казань, 2004. 143 с.
2. Александров В.П. Мочекаменная болезнь: лечение и профилактика. СПб: Невский проспект. 2002. 128 с.
3. Александров В.П., Назаров Т.Н., Мелконян А.Б., Семенов В. А. Перкутанная нефролитотрипсия коралловидного нефролитиаза. Сборник тезисов 3-ей межд. конференции “Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии ” Санкт-Петербург,2006.с. 24-26.
4. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.С. Мочекаменная болезнь. М. 2006. с. 235.
5. Горенков А.И., Валиахметов Р.З., Абхалимов А.В. Здравоохранение Башкортостана. 2001. 5. с.12-13.
6. Григорьев Н.А., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г Здра-воохранение Башкортостана. 2005. 3. с.32-33.
7. Григорьев Н.А, Цариченко Д.Г, Саенко В.В, Сорокин Н.Л. Врач. 2006. 8. с. 61-64.
8. Гурбанов Ш. Ш. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение ятрогенных повреждений мочеточника. Дис. канд. мед. наук. Москва, 2009, 187 с.
9. Захаров В.Н. Сб. “Актуальные вопросы урологии”. Казань, 2000. с.150-151.
10. Камынина С. А. Комбинированное оперативное лечение коралловидного нефролитиаза. Дис. канд. мед. наук. Москва. 2004. 120 с.
11. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Эффективность и пер-спективы современной эндоурологии. Материалы X Российск. съезда урологов. М. 2002. с. 656-684.
12. Макурин В. В. Применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии при коралловидном нефро- литиазе. Автореф. диссерт. канд. мед. наук. Москва,2005.24 с.
13. Олефир Ю.В. Малоинвазивные методы лечения сложных форм нефролитиаза. Дис. доктора мед. наук. Москва. 2008. 208 с.
14. Павлов Ю.Е., Новиков М.А., Гуменецкий Д.В. Сб. “Новые технологии в здравоохранении”. Челябинск. 2000. Вып. 2. с. 319.
15. Цинаев М. А. Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения больных коралло-видным нефролитиазом. Дис. канд. мед. наук. Санкт- Петербург. 2009. 134 с.
16. Agraval M.S., Aron М., Asopa H.S. B.J.U. Int. 1999.v.84.-n.3. P. 252-256.
17. Amine Derouiche, Rabii El Atat, Mohamed Riadh Ben Slama, Mohamed Chebil. Journal of Endourology. No-vember 2009, 23(11): 1871-1874.
18. Basiri A., Simforoosh N., Ziaee A., Shayaninasab H., Moghaddam S.M., Zare S. J Endourol. 2008; 22(12): 2677-80.
19. Boronat Tormo F., Pontones Moreno J.L. et al. Arch Esp Urol. 2001; 54 (9): 909-25.
20. Bugeja S., Zammit P., German K. Use of a Modified Sy-ringe Barrel to Ensure Control of the Amplatz Sheath During Percutaneous Nephrolithotripsy in Obese Patients.// Journal of Endourology. November 2009, 23(11): 18171819.
21. Dasgupta P., Rose K., Wickham J.E. J Endourol. 2006; 20 (3): 167-9.
22. Davol P.E., Wood C., Fulmer B. J Endourol. 2006; 20 (5): 289-92.
23. Desai M., Ridhorkar V, Patel S., Bapat S., Desai M. J En-dourol. 1999. Vol. 13, № 5. P. 359-64.
24. Dore B., Conort P., Irani J., Amiel J. et al. Prog Urol. -2004; 14 (6): 1140-5.
25. Goel M.C., Ahlawat R., Kumar M., Kapoor R. J Urol.1997.-v.l57.-n.5.-P. 1574-1577.
26. Karlsen S.J., Renkel J., Tahir A.R., Angelsen A., Diep L.M. Endourology. 2007. V: 21. N: 1. p. 28-33.
27. Knoll T., Wendt-Nordahl G., Alken P. Urologe A. 2005; 44 (3): 299-306.
28. Koo B.C., Burtt G., Burgess N.A. BJU Int. 2004; 93 (9): 1296-9.
29. Korth K., Bernius U. Percutaneous litholapaxy. Urol. Int. 1988. Vol. 41, 5,. P.375-384.
30. Lee Y.H., Tsai J.Y., Jiaan B.P., Wu T., Yu C.C. Urology 2006; V67: N3: p. 480-4.
31. Lojanapiwat B. J Med Assoc Thai. 2005; 88 (10): 1426-9.
32. Madhu S. Agrawal M.S. J Endourol 2009. 23 (11): 1621-9.
33. Margel D., Lifshitz D.A., Kugel V et al. J Endourol. 2005; 19 (10): 1161-4.
34. Martin X., Ndoye A., Konan P.G., Feitosa-Tajra L.C, Gelet A., Dawahra M., Dubernard J.M. Prog-Urol. 1998. Vol. 8, №3. P. 358-362.
35. Netto N.R., de Almeida J., Esteves S.C., Andrade E. J. Urol. 1997. v.157. n.6. P. 2081-2083.
36. Segura J., Preminger G.M., Assimos D.G. J. Urol. 1997. Vol. 158.-P. 1915-1921.
37. Tailly G.G. J.Urol. 2007. Vol.70. Suppl.3A. P.53. 

Вопросы, ответы, комментарии